COOPELIFECARD® - Declaração de Convênio

Empresa Fornecedora: COOPELIFECARD® O SEU CARTÃO DE BENEFÍCIOS

Nº DO REGISTRO: 080049198 e 080017642 - CNPJ: 01.498.330/0001-11

EMPRESA BENEFICIÁRIA:

CNPJ: INSC. ESTADUAL:

Nº DO REGISTRO DO PAT: E-MAIL:

1 - DADOS PESSOAIS:

NOME DO FUNCIONÁRIO:

MATRÍCULA: - CARGO:

2 - DECLARAÇÃO DO FUNCIONÁRIO

Autorizo a Empresa beneficiária a descontar mensalmente de meus vencimentos de acordo com a tabela abaixo, o valor destinado a cobrir o fornecimento do Vale Alimentação / Refeição, por mim utilizados.

Declaro que não desejo receber o VAle Alimentação / Refeição da empresa beneficiária.

TABELA DE DESCONTO MENSAL NO SALÁRIO
ORDEM	REMUNERAÇÃO	ORDEM	REMUNERAÇÃO	ALÍQUOTA DE DESCONTO
De	200,00	Até	465,00	%
De	466,00	Até	800,00	%
De	Acima de 800,00

3 - OPÇÃO

Desejo receber 50% de Vale Alimentação e 50% de Vale Refeição.

Desejo receber 100% de Vale Alimentação.

Desejo receber 100% de Vale Refeição.

Divinópolis;


Assinatura do responsável legal	Assinatura Coordenador da Empresa
carimbo com CNPJ da empresa