ANEXO CONTRATO DE CONVÊNIO
CÓDIGO:
SENHA:
RECURSO CONVENIADO
:
CONSULTÓRIO / CLÍNICA:
VALOR PARTICULAR
VALOR CONTRATADO:
CONSULTAS:
R$
R$
SESSÕES:
R$
R$
PROCEDIMENTOS e/ou EXAMES:
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
HOSPITAIS:
VALOR PARTICULAR:
VALOR CONTRATADO:
HONORÁRIOS MÉDICOS (Enfermaria):
R$
R$
HONORÁRIOS MÉDICOS (Apartamento):
R$
R$
EXAMES ESPECIALIZADOS:
R$
R$
PACOTES CIRÚRGICOS:
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
Divinópolis;
Conveniado
carimbo com CNPJ da empresa
Obs: Havendo necessidade de alteração dos valores deste anexo, o CONVENIADO deverá comunicar por escrito, com prazo mínimo de 30 (trinta) dias.