COOPELIFECARD® - Cupom Empresa

	ANEXO - CUPOM EMPRESA / ADESÃO

Conforme disposto no DECRETO-LEI Nº 5452, Artigo 462 da CLT - CONSOLIDAÇÃO DAS LEIS DO TRABALHO de 1º de Maio de 1943, autorizo a empresa a descontar em minha folha de pagamento, as mensalidades referente à minha adesão e de meus dependentes inclusos no convênio COOPELIFECARD®.

Autorizo também o desconto da antecipação salarial ou das eventuais compras e atendimentos realizados através do cartão de convênios feitos por mim ou por meu(s) respectivo(s) dependente(s) incluso(s). Havendo dispensa/desligamento, autorizo a empresa a descontar todos os débitos gerados pelo cartão COOPELIFCARD® em meu acerto, conforme disposto em lei.

DADOS PESSOAIS

EMPRESA ASSOCIADA:

FUNCIONÁRIO:

ENDEREÇO: N º COMPL:

BAIRRO: CIDADE: ESTADO: CEP:

TEL: CONTATO:

DATA NASC: CPF: E-MAIL:

FILIAÇÃO: -

PERCENTUAL DE ADIANTAMENTO SALARIAL AUTORIZADO:

30% (Trinta por cento)	Outros %
40% (Quarenta por cento)	Nenhum percentual
Valor do Limite de Crédito: R$ Quantidade de Parcelas:

INCLUSÃO DE DEPENDENTES	LIBERAR CRÉDITO?
Nome: Data Nasc:	sim não
Nome: Data Nasc:	sim não
Nome: Data Nasc:	sim não
Nome: Data Nasc:	sim não

FORMA DE PAGAMENTO DA ADESÃO AO SISTEMA

Valor do Titular R$ Valor do Dependente R$ Valor total: R$

Estou ciente que, o cartão COOPELIFECARD® irá gerar uma taxa mensal no valor de R$ , que será descontado em meu salário.

Observações:

Assinatura do responsável legal

Divinópolis;